【康复小贴士】他汀类药物怎么选？看完这篇您就知道了
近年来，心血管疾病发病率不断增加，血脂异常是动脉粥样硬化的主要危险因素，他汀类药物在降脂疗效和心血管获益明确已得到反复证实和充分肯定。然而，他汀类药物什么时候吃？吃多少？吃多久却存在很大误区。
本文由我院综合康复科主治医师陈鹏，从 “科学降脂-药物治疗”的角度，专业有爱的向大家分享他汀类药物的区别，不同他汀类药物的使用方法，科学降脂的治疗方案等内容帮助心血管疾病患者降低风险，安全过冬。本篇重在科普宣教， 具体治疗方案请遵医嘱，结合临床医生建议喔。
一、高血脂小课堂
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什么是血脂？
人体内的胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。脂类不溶于水，而正常人血浆清澈透明，主要是因为血浆中的脂类物质与载脂蛋白结合形成可溶的脂蛋白。脂蛋白分为：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。临床上我们主要需要关注的是胆固醇和LDL-C这两项指标。
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血液中胆固醇从哪里来？
血液中胆固醇的主要来源有两个：
一是体内合成，二是饮食摄入。体内合成约占70%-80%（2/3），饮食摄入占20%-30%（1/3）。
肝脏是体内合成胆固醇的主要场所。肝脏合成的胆固醇也不能直接进入血液，而是通过胆汁排到肠道，同样经过小肠吸收才能入血，这个过程叫做胆固醇的肠肝循环。
无论饮食摄入的胆固醇、还是肝脏合成的胆固醇都需要经过小肠吸收才能进入血液，因而小肠吸收胆固醇的数量对于血液中胆固醇水平具有重要影响。
因此，临床上依折麦布的作用就是通过此作用起到了联合协同降脂的作用。
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高脂血症的病因有哪些？
■ 饮食因素：餐桌上的大鱼大肉和饮料等使得人们现在摄入的高脂、高糖和高能量类食物过多，加上过度饮酒和缺少体力活动和体育锻炼均与血脂异常有关。
■ 疾病引起：糖尿病、肝病、肥胖症、甲状腺疾病、肾脏疾病、糖原累积病、胰腺炎、痛风、异常球蛋白血症、家族性高胆固醇血症（FH）等。
■ 药物引起血脂升高：利尿剂、非选择性β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可诱发继发性血脂异常。
二、哪些人群需要筛查血脂？
多久需要检测血脂？
ASCVD患者▲：动脉粥样硬化性心血管疾病高危人群▲▲：存在多项ASCVD危险因素者，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、家族性高脂血症、早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁；女性<65岁）
三、高血脂药物指南
他汀类药物有哪些类型？
临床上常用的他汀类药物有7种，分别是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、以及匹伐他汀。根据患者实际情况用药，存在个体差异性，每个人对不同的他汀类药物敏感度不同，需要根据血脂降低的幅度，不良反应的情况，再进行药物调整，根据患者的肝肾功能、血糖以及血脂程度选择合适他汀药物调脂治疗。
他汀类降脂强度：
起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。
降血脂整体方案总结：
1、服用常规剂量他汀（阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg，氟伐他汀80mg、匹伐他汀2-4mg）。
2、治疗3-4周后不达标，加用依折麦布（每天10mg）联合治疗4周。
3、不达标：有两种选择。其一，增加他汀剂量，费用较低，但发生副作用的风险增加（他汀疗效6%效应：剂量加倍，LDL-C降低幅度仅为6%）；其二，加用PCSK-9抑制剂（如依洛优单抗），疗效更好、但价格更贵。
较大剂量他汀+依折麦布+PCSK-9抑制剂。降胆固醇效果会进一步增强，但需要加强不良反应监测。
注意：纯合子型家族性高胆固醇血症（FH）患者的LDL-C往往严重升高，即便予以前述多药联合治疗仍难以得到满意控制，这些患者可考虑血浆置换治疗（每1-2周一次）；另外，如果甘油三酯只是边缘性升高（1.7-2.26mmol/L之间），无需用药治疗。这样的患者通过控制饮食、减少热量摄入、多吃蔬菜、增加运动、减轻体重，特别是不要喝酒。
甘油三酯中度升高（2.26-5.6mmol/L之间），可以考虑应用他汀治疗，尤其患者合并ASCVD和糖尿病等合并症。甘油三酯严重升高，超过5.6mmol/L，患者发生急性胰腺炎的风险会很大，立即用药（贝特类药物、烟酸缓释剂等）将其降低到一个相对安全的水平。
哪些人需要口服他汀调脂治疗？
1、明确诊断动脉粥样硬化的病人。
2、LDL-C>4.9mmo/L的健康人。
3、2型糖尿病患者，若LDL-C＞2.6mmol/L，需要服用他汀类药物治疗。
高血压患者，若满足以下任意3个条件的高血压患者，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要服用他汀类药物治疗。
■ 男性＞55岁，女性＞65岁
■ 空腹血糖≥6.1或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L
■ HDL-C＜1.0mmol/L。
■ 吸烟或被动吸烟。
血脂控制目标与治疗方案是什么？
■ 对于健康人群或者危险分层为低、中危患者LDL-C水平要在3.4mmol/L以下。
■ 对于患有“三高”等慢性病，但没有发生过ASCVD（脑卒中、心肌梗死、冠心病和颈动脉狭窄也没超过50%等）的高危患者，将LDL-C水平要控制在2.6mmol/L以下。
■ 对于已经发生过心脑血管相关疾病的ASCVD的极高危患者，LDL-C的水平控制在1.8mmol/L以下才可以。对于超高危患者LDL-C水平降至1.4mmol/L以下。
他汀类药物的最佳服药时间
人体24小时都在合成胆固醇，中午合成最低，午夜时合成最高。
特别提醒：
服用他汀类药物需注意其不良反应，常见的不良反应包括肌痛、失眠、头疼、抑郁、皮疹、血转氨酶及肌酸激酶增高，其中横纹肌溶解为最危险的不良反应，严重者可致死需尽早于医院就诊。
如果已确诊有ASCVD（冠心病、脑卒中、外周血管病等），即使血脂正常也不能停药。
ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化，是脂代谢紊乱和炎症性血管疾病，他汀类药物具有调脂和抑制炎症作用，临床试验已证明他汀可以稳定斑块（减少斑块破裂形成血栓风险），甚至逆转斑块，显著降低心血管事件！
有效控制血脂对预防冠心病和脑梗死等疾病有重要意义，所以一定要遵医嘱用药，同时日常生活中控制饮食，加强运动和锻炼，建立良好的生活方式。避免吸烟喝酒，注意劳逸结合，保持心情舒畅。才能有效地降低血脂水平，保护心血管健康。
编辑：李倩
审核：院办
